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@贵州人 异地就医这些费用都能直接结算了
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省医保局关于明确全省门诊费用异地就医直接结算有关事项的通知

各市(自治州)医疗保障局,省医保事务中心、省医保异地结算中心:

按照《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》(国办发〔2020〕35号)有关要求,为贯彻落实《国家医保局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》(医保发〔2021〕27号)的工作部署,确保2021年底实现跨省异地就医门诊费用直接结算工作目标,现将有关事项通知如下:

一、关于省内跨统筹区异地就医直接结算

(一)药店购药

职工医保省内跨统筹区异地药店购药,不需要办理异地就医备案,在已接入贵州省异地就医平台联网定点零售药店发生的购药费用,均可使用个人账户直接结算。

全省已申请接入贵州省异地就医平台联网定点零售药店,开通使用个人账户药店购药省内跨统筹区异地直接结算。

(二)普通门诊

职工医保普通门诊省内跨统筹区异地就医,不需要办理异地就医备案,在已接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构发生的普通门诊费用,可使用个人账户直接结算。已实施职工医保门诊统筹待遇的统筹区,同步开通普通门诊费用省内跨统筹区异地就医统筹基金直接结算,按参保地政策执行。

全省已申请接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构,开通普通门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算。

居民医保普通门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算政策,暂按各统筹区现行有关规定执行。

(三)居民“两病”门诊

城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药专项保障,省内跨统筹区异地就医,需先备案到就医地1家已接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构,在备案定点医疗机构发生的“两病”门诊费用可直接结算。“两病”门诊用药专项保障待遇标准按照《省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黔医保发〔2019〕54号)执行。

全省接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构,且具备“两病”门诊治疗条件的,全部开通“两病”门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算。

(四)5个慢特病门诊

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗(简称5个慢特病)门诊省内跨统筹区异地就医,需先备案到就医地1家已接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构,在备案定点医疗机构发生的相应慢特病门诊费用可直接结算。其中,高血压(并心、脑、肾损害)、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)和器官移植术后抗排异治疗3个慢特病门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算的待遇标准,按照《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)执行;恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析2个慢特病门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算的待遇标准,按照各统筹区现行规定执行。

城乡居民医保25种重大疾病就医管理及待遇标准按照城乡居民25种重大疾病政策规定执行。

省内各县(市、区、特区)至少开通1家定点医疗机构,提供5个慢特病门诊费用省内跨统筹区异地就医直接结算服务。

二、关于跨省异地就医直接结算

(一)药店购药

职工医保省外异地药店购药,不需要办理异地就医备案,在已接入国家异地就医平台联网定点零售药店发生的购药费用,均可使用个人账户直接结算。

全省已申请接入国家异地就医平台联网定点零售药店,开通使用个人账户药店购药跨省异地药店购药直接结算。

(二)普通门诊

职工医保普通门诊跨省异地就医,需先备案到就医地所在统筹地区,不需备案到定点医疗机构。在就医地已接入国家异地就医平台联网定点医疗机构发生的普通门诊费用,可使用个人账户直接结算。已实施职工医保门诊统筹待遇的统筹区,同步开通普通门诊费用使用统筹基金跨省直接结算,按参保地政策执行。省内各县(市、区、特区)至少开通1家接入国家异地就医平台联网定点医疗机构,提供普通门诊费用跨省直接结算服务。

居民医保普通门诊费用跨省直接结算政策,暂按各统筹区现行有关规定执行。

(三)居民“两病”门诊

居民“两病”门诊跨省异地就医直接结算暂按现行政策执行。

(四)5个慢特病门诊

5个慢特病门诊费用跨省直接结算在省本级开展试点,其他统筹区实施时间另行通知。

职工医保5个慢特病门诊跨省异地就医,需先备案到就医地1家已接入跨省异地就医平台联网定点医疗机构,在备案定点医疗机构发生的5个慢特病门诊费用可直接结算。其中,高血压(并心、脑、肾损害)、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)和器官移植术后抗排异治疗门诊费用跨省异地就医直接结算的待遇标准,按照《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)执行;恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析病门诊费用跨省异地就医直接结算的,按项目付费,待遇标准按现行规定执行。

三、关于异地就医备案方式等其他事项

(一)参保人员可以依托“国家医保服务平台”APP和“国家异地就医备案”微信小程序进行异地就医自助备案,备案内容包括参保人员异地就医登记、变更就医地、指定异地就医定点医疗机构等。各统筹区要进一步优化备案渠道,统一备案政策,方便参保群众办理异地就医备案。

(二)原已办理异地就医备案的参保人员,医保系统自动开通其就医地普通门诊跨统筹区直接结算备案,已享受5个慢特病门诊待遇的参保人员,可自助备案到就医地1家定点医疗机构作为慢特病门诊费用跨省直接结算定点医疗机构。

(三)异地就医人员直接结算的门诊费用,执行就医地规定的支付范围及标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他特殊政策规定等,执行参保地政策。

(四)落实定点医药机构属地化管理和跨统筹区定点医药机构互认,就医地经办机构将异地就医纳入统一管理。在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理,并在与定点医药机构协议管理中予以明确。各统筹区加强业务协同管理和信息沟通,严厉打击欺诈骗保行为。

(五)已办理备案手续的参保人员,异地就医时因特殊原因不能实现直接结算的,由个人先行垫付医疗费用,持就医地定点医疗机构打印的医疗费用明细清单和票据返回参保地,按参保地目录和待遇规定报销。参保人员“两病”门诊、5个慢特病门诊不在异地就医备案医疗机构发生的费用,或未按规定办理备案手续的参保人员,省内或跨省就医发生的门诊医疗费用,按参保地规定执行。参保人员跨统筹区在“双通道”药店购买《贵州省基本医疗保险特殊药品目录》内药品产生的费用,符合贵州省特殊药品使用条件的可返回参保地报销。

(六)参保人员跨省就医基金支出额与省内就医基金支出额合并计算,合并基金支出额不超过参保地政策规定的支付限额。

四、工作要求

(一)提高政治站位

推动门诊费用跨省直接结算是国务院2021年《政府工作报告》明确提出的重点工作,全省各级医保部门要进一步提高政治站位,统一思想,立足大局,始终将医保事业高质量发展同人民美好生活需要紧密结合起来,切实解决参保群众异地就医结算中遇到的“急难愁盼”问题。

(二)强化组织领导

全省各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为本单位年度重点工作任务,主要领导亲自抓,分管领导具体抓。要按照工作目标和时限要求,层层压实责任,抓好各项工作落实。要督导本统筹区内开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构,及时落实数据接口改造,完成联调测试,确保门诊费用跨省直接结算路径通畅。

(三)有序组织实施

门诊费用跨省直接结算涉及多项工作任务,各级医保部门要按照全省统一部署安排,上下联动、密切配合,分步有序推进药店购药、普通门诊、“两病”门诊、5个慢特病门诊跨省直接结算,做好异地就医备案、信息系统开发、联调测试、费用结算清算等工作,确保如期完成门诊费用跨省直接结算工作任务。

(四)加强宣传引导

省级医保部门统一部署异地就医政策宣传工作,各地要主动做好跨省异地就医直接结算政策解读,及时回应群众关切,合理引导社会预期。各级医保经办部门要及时组织异地就医经办人员和医务人员开展异地就医政策培训,主动向参保群众宣讲门诊费用跨省直接结算政策、结算流程和结算规则等知识,努力营造良好工作氛围。

贵州省医疗保障局

2021年8月30日

《省医保局关于明确全省门诊费用异地就医直接结算有关事项的通知》

政策解读

近日,贵州省医疗保障局印发了《省医保局关于明确全省门诊费用异地就医直接结算有关事项的通知》(以下简称《通知》),现对有关内容解读如下。

一、《通知》制定背景

2020年,贵州省先行先试与西南四省(重庆、四川、云南、西藏)共同开展门诊费用跨省直接结算试点。2021年1月,国家联通京津冀、长三角、西南五省等12个先行试点省际间普通门诊费用跨省直接结算服务。2021年4月,国家医保局、财政部联合印发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》(医保发〔2021〕27号),明确门诊费用跨省直接结算工作目标,要求“2021年底前,各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构,各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算;对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病,每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。2022年底前,每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务;基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖,推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销”。

在此基础上,根据国家统一部署要求,平稳有序推进门诊费用跨省直接结算,完善异地就医备案管理,明确门诊费用异地就医待遇政策,特制定了本《通知》。

二、《通知》主要内容

(一)门诊费用异地就医类别。分为省内跨统筹区异地就医直接结算和跨省异地就医直接结算。包括药店购药、普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊等异地就医方式。

(二)完善异地就医备案管理。参保人员跨统筹区药店购药和普通门诊省内异地就医,无需备案;普通门诊跨省异地就医,可以备案到就医地所在统筹地区;“两病”门诊和5个慢特病门诊异地就医,需要备案到就医地1家已接入跨省异地就医平台联网定点医疗机构。可以依托“国家医保服务平台”APP和“国家异地就医备案”微信小程序进行异地就医自助备案,备案内容包括参保人员异地就医登记、变更就医地、指定异地就医定点医疗机构等。

(三)开展5个慢特病门诊试点。按照国家部署要求,率先在省本级开展开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5个慢特病门诊费用直接工作。其中,高血压(并心、脑、肾损害)、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)和器官移植术后抗排异治疗门诊费用跨省异地就医直接结算的待遇标准,按照《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)执行;恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析病门诊费用跨省异地就医直接结算的,按项目付费,待遇标准按现行规定执行。

(四)开通异地就医联网定点医药机构范围。全省已申请接入贵州省异地就医平台联网定点零售药店,全部开通使用个人账户药店购药直接结算服务;省内各县(市、区、特区)至少开通1家联网定点医疗机构提供普通门诊、“两病”门诊直接结算服务;5个慢特病门诊率先开通贵州省人民医院、贵州省医科大学附属医院等10家医疗机构提供直接结算服务试点。

三、门诊异地就医注意事项

(一)原已办理异地就医备案的参保人员,医保系统自动开通其就医地普通门诊跨统筹区直接结算备案,已享受5个慢特病门诊待遇的参保人员,可自助备案到就医地1家定点医疗机构作为慢特病门诊费用跨省直接结算定点医疗机构。

(二)异地就医人员直接结算的门诊费用,执行就医地规定的支付范围及标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他特殊政策规定等,执行参保地政策。

(三)城乡居民医保25种重大疾病就医管理及待遇标准按原文件执行。

(四)参保人员省内异地就医可持社会保障卡、医保电子凭证、身份证直接结算,跨省异地就医介质按就医地管理规定执行。

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