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医疗保障政策宣传
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城乡居民基本医疗保障政策

一、参保时间及对象

(一)参保时间:当年的9月到次年的2月底为城乡居民基本医疗保险的参保筹资时间。

(二)参保对象:凡属我县辖区范围内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民及长期居住在我县未在异地参加医疗保险的人员

(三)医保扶贫保障对象:建档立卡贫困人员、特困人员等农村贫困人口,建档立卡贫困人口由扶贫部门认定,特困人员由民政部门认定。

二、个人筹资标准及资助政策

(一)个人筹资标准:2019年个人缴费标准为220元/人,每年的缴费标准按上级文件执行。

(二)资助政策

1.建档立卡贫困人口:2019年,建档立卡贫困人口参保,个人缴费120/人,省、州、县三级政府安排专项资金按不同比例分担定额资助每人100元。我县属于深度贫困县,资助金额由省级财政全额承担。

2.民政资助人员:(1)特困供养人员(五保、孤儿)、二十世纪六十年代初精简退职老职工家庭经济困难的精神障碍者肇事肇祸的精神障碍者优抚对象(在乡伤残军人、老复员军人、带病退伍军人、参战退役人员、三属人员、部分烈士子女、企业老复员军人生活医疗困难补助人员)参保的,个人缴费部分由医疗救助基金全额资助;(2最低生活保障家庭成员,个人缴费部分由医疗救助基金按每人100元(2019年)的标准予以资助。(3)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参保,个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助。

3.计生资助人群:农村独生子女户、二女结扎户夫妇双方及其18周岁以下子女参保,个人缴费由县卫局按220元/人(2019年)的标准给予全额资助。

三、报销政策 

(一)基本医疗保险报销

1.门诊报销:门诊报销不设起付线,村卫生室每日报销30元;乡镇卫生院每日可报销40元,一、二级医院每日50元,三级医院每日可报销60元。每人每年400元封顶线,报完为止。

2.门诊慢性病报销:符合黔西南州城乡居民基本医疗保险38种慢性病的,不设起付线,报销比例为75%(注:门诊慢性病报销需向医保部门提出慢性病申请备案,门诊慢性病定点医院只能选择一家二级以上公立医疗机构。

3.住院报销:报销设起付线,起付线按住院次数计算。乡镇医院100元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院800元,转外就医医院1200(医保扶贫保障对象转外就医起付线600元),报销比例分别为95%、95%、85%、75%、60%(医保扶贫保障对象转外就医报销比例为65%),住院年支付限额30万元。

(二)大病保险报销

普通参保人群:大病保险起付线为3000元,分段报销比例为:3000-15000元报销比例60%;15000-25000元报销比例65%;25000-35000元报销比例70%;35000元以上报销比例85%。

医保扶贫保障对象起付线为1500元,分段报销比例在普通参保人群基础上均提高5个百分点。

四、医疗救助

医保扶贫保障对象住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分,用医疗救助资金给予救助,确保在年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。因自身原因不按规定办理转诊转院手续或异地就医备案手续的,不享受医疗保障扶贫相关政策及报销结算优惠政策,按黔西南州城乡居民普通人群医保有关规定执行。

五、医保扶贫保障对象报销流程

基本医保、大病保障和医疗救助实行统一经办,推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

在县域内定点医疗机构和黔西南州、中、市三家医疗机构住院,入院时无需缴纳住院押金,出院时只需缴清个人自付医疗费用;定点医疗机构出具住院结账单,必须注明住院费用总金额、基本医保报销金额、大病保障报销金额、医疗救助金额、自付费用等明细,体现医保扶贫对象住院报销各项费用和政策范围内报销比例。患者只需向定点医疗机构提交医保证(卡)、身份证或户口簿,即可办理就医手续。

州外联网直接结算定点医疗机构住院的,基本医保和大病保险支付部分由医疗机构直接结算;医疗救助资金需返回当地医保经办机构申报,申报资料和支付流程按非直接结算定点医疗机构报销流程执行。

非直接结算定点医疗机构住院的,由医保扶贫保障对象向其参保地医保经办机构提供医保证(卡)复印件、身份证复印件或户口薄复印件、加盖有医院公章的住院原始发票、出院小结、住院费用清单及银行存折(卡)复印件申请报销,实现资金兑付“一卡通”。

六、有关问题解答

(一)参保人员的基本医疗保险报销时间?

参保人员当年产生的医疗费用报销截止时间为次年的3月31日以前。

(二)错过参保期的新生儿如何参保?

新生儿在出生后90日内,由家属带上户口本、出生证明到县医保局办理参保缴费手续,自出生之日起即可享受城乡居民基本医疗保险待遇,超过90日办理参保缴费手续的,从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(三)连续参保有什么好处?

项目

连续缴费满3

连续缴费满5

连续缴费满8

连续缴费满10年及以上

住院报销比例提高

1%

2%

3%

4%

住院封顶线提高

5000

10000

15000

20000

(四)参保孕妇住院分娩如何报销?

参保孕产妇符合计划生育政策住院分娩,城乡居民基本

医疗保险基金给予补助。补助标准:

项目

乡镇卫生院

一级医院

二级医院

三级医院

州外公立医院

计划内平产

1000

1000

1500

2000

1000

剖宫产

2000

2000

2600

3600

2000

(五)异地就医、长期外出务工或长期居住外地的参保人员如何办理报销手续?

参保人员因病情需要转到州外就医:无医保卡:需要到二级以上医疗机构办理转诊转院手续后,到县医保经办窗口进行备案,就医结束后带上加盖有医院公章的有效发票、出院记录、费用清单到医保局办理医疗费用报销。有医保卡:a.州外省内就医:在入院前电话到县医保局报备,持医保卡到就医地接口医院住院后直接报销医疗费用。b.省外就医:需持医保卡到县医保局窗口办理异地就医备案并做卡鉴权后,持医保卡到所备案城市的接口医院住院后直接报销医疗费用。长期外出务工或者长期居住外地的参保人员,需持医保卡到县医保局窗口办理异地安置到所在省份的地市,生病到接口医院住院后直接报销医疗费用。医疗费用执行就医地目录,报销政策按我州基本医疗保险政策执行。

(六)医保卡如何办理?

医保卡办理首先在相馆照白底、规格为尺寸358*441、大小13-24KB的电子档拷贝到户籍所在地的社保所,由社保所收集好资料后分批次上报医保局办理。急用医保卡的人员,本人照好上述照片规格拷贝并带上有效身份证件到医保局,由业务人员将办卡人的基本信息录入卡务系统,并出具办卡证明到指定的银行办理,即办即得。

(七)门诊慢性病报销如何办理?

首先持慢性病申请表,到患者能买到药治疗的医院提出申请,医院同意并加盖好医院公章后,将申请表及近一年住院记录或门诊检查报告单及疾病带回医保局在医保系统中备案,备好案之后所产生的门诊发票才能报销,定点的医院必须是公立医院。如定点医院在州内,门诊所产生的医疗费用直接在医院报销;定点医院是州外的,门诊费用需拿回医保局报销。报销需带上门诊费用发票(发票上如果不体现具体药品或者检查项目名称及价格的,还需提供医院出具的处方,处方上需标明药品或者检查项目的具体价格并加盖医院公章)、慢性病申请表、身份证原件、患者本人银行卡。没有银行卡,用家属银行卡的需提供户口本复印件,并注明与患者关系。

(八)如何申请医疗救助?

个人医疗救助申请应在医疗费用结算后的6个月内提出。申请人先向乡(镇、街道)人民政府提出申请,乡镇(街道)人民政府对申请医疗救助的家庭进行受理登记、入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见,并收集好住院资料及银行卡复印件,经公示无异议后报县级医保部门审批。医疗救助审核审批工作在受理救助申请后2个月内办结。

(九)常见有哪些情况不符合报销政策?

1.当年度未交医保。

2.无相关资料或资料不齐。

3.未在报销时限内报销(注:年度产生的医疗费用报销时限为次年度一季度前)。

4.非定点医疗机构就医;

5.有第三方承担医疗费用;

6.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所产生的医疗费用;

7.在国外、港澳台发生的医疗费用;

8.不属于医保报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费用;

9.美容、整形手术(如:包皮过长、多指切除术、近视眼矫正等)等等。

(十)医保基金及大病保险不予支付的交通事故和意外伤害有哪些?

1.交通事故
  (1)酒后驾驶、无证驾驶车辆造成的伤害。
  (2)驾驶无牌无照车辆、报废、改装车辆造成的伤害。
  (3)超载、超速驾驶车辆造成的伤害。
  (4)吸毒驾驶车辆造成的伤害。
  (5)违反交通信号标志驾驶车辆造成的伤害。
  (6)其他有第三方责任的伤害。

2.意外伤害
  (1)在受雇用期间为他人或他方务工、建筑等造成的伤害。
  (2)因违背相关法规打架、斗殴、自杀、自伤、自残或吸毒、酗酒、管制药物等影响而导致的伤害(精神病人的自杀、自伤、自残和对他人的伤害行为除外)。
  (3)因医疗事故导致的伤害。
  (4)从事违法、犯罪活动造成的伤害。
  (5)其他有第三方责任的意外伤害。

附件1:黔西南州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病种类

序号

疾病范围

序号

疾病范围

1

慢性白血病

20

甲状腺功能亢进

2

慢性肾功能衰竭

21

甲状腺功能减退

3

再生障碍性贫血

22

前列腺增生

4

器官移植术后的抗排异药物治疗

23

类风湿性关节炎

5

精神类疾病(精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

24

帕金森氏病

6

糖尿病及并发症

25

地中海贫血

7

脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓起)

26

重症肌无力

8

肝硬化

27

癫痫

9

肺结核病

28

慢性阻塞性肺气肿

10

系统性红斑狼疮

29

肺心病

11

原发性高血压合并脑损害

30

老年性痴呆

12

原发性高血压合并肾损害

31

强直性脊柱炎

13

冠心病合并心肌梗塞

32

神经系统肿瘤

14

冠心病合并心力衰竭

33

淋巴瘤

15

冠心病合并严重心律失常

34

肝癌

16

冠心病合并心脏扩大

36

乳腺癌

17

支气管哮喘

35

宫颈癌

18

血友病

37

肺癌

19

原发性高血压合并有心损害

38

其他恶性肿瘤

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